FAX注文表

〒 住所
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申込日　　　　年　　　月　　　日
だるまの種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）だるま
だるまの号数（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）号
だるまの個数（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）個
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宅配先の住所　　　　　　
宅配先の氏名
宅配希望日（　　　　　）年（　　　　　）月（　　　　　）日（　　　　　）時頃　　　　
支払方法　○で囲む　　　　　　代引き　 or　 銀行振込
摘要

　〒　３７０−０８６８　群馬県高崎市鼻高町９６３−４
　　　　国峰べっこう屋商店
　　FAX：　０２７−３２５−４３８８
TEL：　０２７−３２５−７３１２
ホームページアドレス http://www.takasaki-daruma.jp